Lieu
jour
mois
ANNEE
En ______________ , a _____________ de __________________ de
200________
(A
MONSIEUR LE JUGE RESPONSABLE DU TRIBUNAL DE ....MENCIONNER LA VILLE)
(JE
DEMANDE QU IL ME SOIT ENVOYE A MON DOMICILE LE CERTIFICAT SUIVANT : )
Le ruego me remita a mi domicilio, las siguientes certificaciones:
____ EXTRACTO ____ NACIMIENTO NAISSANCE
seleccioner toujours cette option
_X___ LITERAL ____
NACIMIENTO PARA OBTENCIÓN D.N.I. (JAMAIS)
____ INTERNACIONAL ____ MATRIMONIO MARIAGE
____
DEFUNCIÓN DECES
(Póngase una X donde
interesa)
( MARQUER D UNE CROIX VOTRE CHOIX )
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
El día __LE JOUR_________ de
___MOIS____________________ de ___L ANNEE_____
ATENTION ! OBLIGATOIRE LA
DATE EXACTE
Inscrito en el TOMO
____________ PÁGINA ____________(NE PAS REMPLIR)
REMITENTE:_VOTRE NOM ET PRENOM
CALLE: VOTRE ADRESSE
______________________________________________________________
CODE POSTAL
VILLE ET PAYS
CÓDIGO POSTAL: _____________
POBLACIÓN: _________________________________
TELÉFONO:
_____________________
N OUBLIEZ PAS DE JOINDRE UNE PHOTOCOPIE DE VOTRE CARTE D IDENTITE ET UNE ENVELOPPE TIMBREE AVEC VOTRE ADRESSE POUR LA REPONSE!
NOTA: La presente solicitud de certificación formulada a través del
Registro Civil de , se remitirá
directamente a mi domicilio, excepto si se califica de PUBLICIDAD RESTRINGIDA,
que deberá enviarse a dicho Registro Civil.